Formulario de inscripción
para la categoría
Sustentabilidad

Tipo de propuesta

Datos del proponente

  • Nombre:
  • Apellido:
  • DNI:
  • Fecha de nacimiento:
  • Lugar de residencia actual:
  • Región:
  • Código postal:
  • Domicilio:
  • Teléfono fijo:
  • Celular:
  • Correo electrónico:
  • Rol que ocupa:

Adjunte a continuación la documentación requerida.
  • Documento de identidad:

Acreditación de residencia:

Datos de un segundo contacto relacionado con la propuesta

(De ser individual debe completar este paso con alguien a quien podamos contactar en caso de no dar con el proponente)
  • Nombre:
  • Apellido:
  • DNI:
  • Fecha de nacimiento:
  • Lugar de residencia actual:
  • Región:
  • Código postal:
  • Domicilio:
  • Teléfono fijo:
  • Celular:
  • Correo electrónico:
  • Rol que ocupa:

Equipo de trabajo

Complete con los datos del resto del equipo de trabajo, exceptuando al proponente y segundo contacto.
  • Rol:
  • Nombre:
  • Apellido:
  • DNI:

Antecedentes personales y/o de la empresa y emprendimiento cultural

  • Biografía personal y/o antecedentes de la empresa y/o emprendimiento:
  • Destino del apoyo:
  • Apoyos complementarios:

Destino del apoyo

Seleccione las opciones que financiará con el monto del apoyo:
  • Seleccione una o más opciones:

Detalle

  • Descripción:
  • Período de realización:

Material (Optativo)

Adjunte carpeta en PDF que contenga: bocetos, temas musicales, guión o storyboard, fotos, ilustraciones, links de video, etc.
  • Carpeta:

Presupuesto

Detalle los rubros que financiará con el monto del apoyo, el nombre del proveedor si ya lo tiene asignado, y el monto de cada uno.
En caso que no corresponda, completar con "-" (guión) o "0" (cero).
  • Rubro:
  • Proveedor:
  • Monto:
  • (Pesos argentinos)

Complete con sus datos la siguiente carta de compromiso. La misma tiene carácter de Declaración Jurada.

, de 2017

Señora Ministra de Innovación y Cultura de la Provincia de Santa Fe María de los Ángeles González
El/La que suscribe , DNI N° con domicilio real en de la localidad de , provincia de Santa Fe, se dirige a usted con el objeto de solicitar un apoyo para el presente año 2017 en la categoría Sustentabilidad de la Convocatoria para la Asignación de Apoyos a la formación, sustentabilidad, movilidad y eventos en el campo cultural.
La misma se aplicará a .
Asimismo, manifiesto, bajo declaración jurada, que en caso de obtener el financiamiento del Ministerio de Innovación y Cultura de la Provincia de Santa Fe, me comprometo a la concreción de la actividad/propuesta que por este acto se postula.
Sin otro particular, saludo a usted atentamente.
Nombre y Apellido:
DNI N°: