Formulario de inscripción
para la categoría
Movilidad

Tipo de propuesta

Datos del proponente

  • Nombre:
  • Apellido:
  • DNI:
  • Fecha de nacimiento:
  • Lugar de residencia actual:
  • Región:
  • Código postal:
  • Domicilio:
  • Teléfono fijo:
  • Celular:
  • Correo electrónico:
  • Rol que ocupa:

Adjunte a continuación la documentación requerida.
  • Documento de identidad:

Acreditación de residencia:

En caso de que los beneficiarios fueran menores de edad se deberá adjuntar partida de nacimiento, sentencia judicial o acta notarial que así lo acredite.
Además si la solicitud de apoyo es para viajes al exterior del país se necesitará nota de conformidad de ambos padres o tutor/es debidamente certificada por autoridad competente.
  • Constancia:

Datos de un segundo contacto relacionado con la propuesta

(De ser individual debe completar este paso con alguien a quien podamos contactar en caso de no dar con el proponente)
  • Nombre:
  • Apellido:
  • DNI:
  • Fecha de nacimiento:
  • Lugar de residencia actual:
  • Región:
  • Código postal:
  • Domicilio:
  • Teléfono fijo:
  • Celular:
  • Correo electrónico:
  • Rol que ocupa:

Equipo de trabajo

Complete con los datos del resto del equipo de trabajo, exceptuando al proponente y segundo contacto.
  • Rol:
  • Nombre:
  • Apellido:
  • DNI:

Antecedentes personales o del grupo

  • Biografía personal o grupal:
  • Destino del apoyo:
  • Apoyos complementarios:

Pasajes e inscripción

  • Cantidad de pasajes:
Especificar con los datos de los pasajes que financiará con el monto del apoyo.
  • Origen:
  • Destino:
  • Tipo:
  • Monto unitario:
  • (Pesos argentinos)


Adjunte invitación oficial, o comprobante de inscripción o reserva de lote.
  • Adjuntos:
  • Período de realización:

Presupuesto

Indique otros rubros y montos que financiará con el aporte del apoyo. Puede completar más de 1 opción.
En caso que no corresponda, completar con "0" (cero).
  • Alojamiento:
  • Traslados:
  • Comida:
  • (Pesos argentinos)
  • (Pesos argentinos)
  • (Pesos argentinos)

Complete con sus datos la siguiente carta de compromiso. La misma tiene carácter de Declaración Jurada.

, de 2017

Señora Ministra de Innovación y Cultura de la Provincia de Santa Fe María de los Ángeles González
El/La que suscribe , DNI N° con domicilio real en de la localidad de , provincia de Santa Fe, se dirige a usted con el objeto de solicitar un apoyo para el presente año 2017 en la categoría Movilidad de la Convocatoria para la Asignación de Apoyos a la formación, sustentabilidad, movilidad y eventos en el campo cultural.
La misma se aplicará a .
Asimismo, manifiesto, bajo declaración jurada, que en caso de obtener el financiamiento del Ministerio de Innovación y Cultura de la Provincia de Santa Fe, me comprometo a la concreción de la actividad/propuesta que por este acto se postula.
Sin otro particular, saludo a usted atentamente.
Nombre y Apellido:
DNI N°: